Пример истории болезни при гипертонии

Гипертоническая болезнь, II стадия. Осложнение основного заболевания: гипертонический криз

Пример истории болезни при гипертонии

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

25

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ

Гипертоническая болезнь, II стадия. Осложнение основного заболевания: гипертонический криз

Выполнила: ДаньковскаяБ.С.504группа

Преподаватель: Прийдакова Анастасия Васильевна

Санкт-Петербург, 2013

fОбщие сведения о больном

справаслева
Верхняя граница
Спереди (над ключицей)3 см3 см
СзадиУровень остистого отросткаVII шейного позвонкаУровень остистого отросткаVII шейного позвонка
Поля Кренига3,5 см3 см
Нижняя граница
Окологрудинная линия5 межреберье—-
Средне-ключичная линия6 межреберье—-
Передняя подмышечная линия7 межреберье7 межреберье
Средняя подмышечная линия8 межреберье8 межреберье
Задняя подмышечная линия9 межреберье9 межреберье
Лопаточная линия10 межреберье10 межреберье
Околопозвоночная линияУровень остистого отростка 11 грудного позвонкаУровень остистого отростка 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края
На вдохеНа выдохеСуммарнаяНа вдохеНа выдохеСуммарная
Средне-ключичная линия2 см.2 см.4 см.—-—-—-
Средняя подмышечная линия2 см.3 см.5 см.2 см.3 см.5 см.
Лопаточная линия2,5 см.2,5 см.5 см.2,5 см.2,5 см.5 см.

Аускультация:

Над всем легочным полемнаблюдаетсявезикулярное дыхание с жестким оттенком. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония не усилена.

Система пищеварения:

Аппетит на момент осмотра удовлетворительный, жажды нет. Жевание и глотание пищи не нарушено. Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет. Стул ежедневный, коричневый, оформленный. Отхождение газов свободное.

Исследованиеоргановпищеварения:

Полость рта: запах обычный.

Язык: Розового цвета, налета нет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.

Десны: розового окраса, кровоточивости нет. Гнойных выделений, афт, пигментаций нет.

Зев: слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Исследованиеживота:

Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот

свободно участвует в акте дыхания.

Перкуссия:

При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Асцита нет.

4.Гепатобилиарнаясистема:

Границы печени по Курлову и Образцову

ГРАНИЦЫ И РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ

ЛинииВерхняя границаНижняя границаВысота печеночной тупости
Передне-подмышечная праваяСредне-ключичная праваяОкологрудинная праваяПередняя срединнаяVII реброVI реброВерхний край VIX реброПо краю реб. дуги2 см. ниже р. дуги3,5 см. ниже осн. мечевидн. отр-ка10 см.11 см.9 см.———————
Граница левой долиНе выступает за левую окологрудинную линию
ПО КУРЛОВУ
I размер (прямой)II размер (прямой)III размер (косой)
Размеры11 см.8 см.7 см.

Аускультацияживота:

По всей поверхности живота выслушиваются нормальные кишечные шумы.

ПАЛЬПАЦИЯ:

А) Поверхностная:

При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненности нет. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено.

Б) Глубокая:

Пальпация немного затруднена в связи с избыточным развитием подкожно-жировой клетчатки.

сигмовидная кишка – пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

слепая кишка – пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

большая кривизна желудка – пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Точка желчного пузыря безболезненна при пальпации. Симптомы Мэрфи, Василенко, Уортнера, Мюсси-Георгевского, Курвуазье, Кера отрицательные. Симптом Мейо-Роббсона отрицательный.

5.Мочевыделительнаясистема:

Мочеиспускание свободное, безболезненное – 3-4 раза днем, 0-1 раз ночью.

Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено.

Осмотр:

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Исследованиепочек:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

f3. Представление о больном

Норма
Гемоглобин150,0130 – 160 г/л
Эритроциты5,34,0 – 5,1*1012/л
Цветной показатель0,870,86 – 1,05
Лейкоциты6,664,0 – 8,8*109/л
Гематокрит41,035-49%
Ср. объем эритроцита77,580-100 Fl
Ср.Hb в эритроците28,327,0-34,0 Пг
Ср. концентрацияHb в эритроците365,0330-360 г/л
Ср. обьем тромбоцитов6,636-10 фл
ширина распределения эритроцитов15,611,5 – 14,5%
абсолютное содержание тромбоцитов310150-400кл/л
СОЭ41 – 10 мм/ч
Лейкоцитарная формула:
Нейтрофилы
Базофилы0,0630-0,2 109/л
Эозинофилы0,0990-0,4 109/л
Лимфоциты2,581-5 109/л
Моноциты0,4920,1-1,109/л
палочко-ядерные3,431 – 6%
сегментоядерные51,547 – 72%
Базофилы0,9540 – 1%
Эозинофилы1,480 – 5%
Лимфоциты38,718 – 40%
Моноциты7,392 – 9%

Заключение:

Повышение эритроцитов, ширины распределения эритроцитов.

Биохимическийанализкрови.

Показательнорма
Глюкоза5,013.9-6,0 ммоль/л
Триглицериды1,80-1,69 ммоль/л
Общийхолестерин6,43,0-5,17 ммоль/л
Общийбелок77,064,0-83,0 г/л
Креатинин8653,0-115,0
АЛТ2410-55 ед/л
АСТ205-34 ед/л
ЛПНП4,652,59-4,11 ммоль/л
ЛПВП1,161,04-1,55 ммоль/л
Креатинкиназа90,029,0-200,0 мэкв/л
Общийбилирубин19,33.4 – 20.5 ммоль/л

Вывод: повышены – триглицериды,общий холестерин, ЛПНП – признаки ИБС, атеросклероза

Серология 04.10.2013.

HBs АГ – отр.

Анти – HC АТ – отр.

Анти – TP АТ – отр.

АТ на ВИЧ – отр.

Общийанализмочи:

Источник: https://knowledge.allbest.ru/medicine/2c0a65635b2bd69b5d43b89421206d27_0.html

История болезни – гипертоническая болезнь, ИБС – кардиология

Пример истории болезни при гипертонии

Подробности

Клинический диагноз

Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.

ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.

Концентрическая гипертрофия ЛЖ, нарушение диастолической функции.

Осложнение

Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)

Диагноз сопутствующего заболевания

Ожирение III степени.

Дислипидемия IIb.

Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.

Паспортная часть

1. ФИО Пол женский

3. Год рождения 1954, возраст 56 лет

4. Постоянное место жительства г.Москва

4. Профессия: заведующая регистратурой

5. Дата поступления 13.11.2010

Жалобы при поступлении

На головокружение, головные боли, шум в ушах, дискомфортные ощущения за грудиной, одышку при физической нагрузке.

Anamnesis morbi

Длительное время страдает гипертонической болезнью примерно с 2000г, с 46 лет. Максимальное давление 200/110 мм рт.ст., при одном из трех гипертонических кризов. Терапию принимала нерегулярно (аспирин, эгилок, эналаприл).

Привычное давление 140/90 мм рт.ст. Около года назад, в 2009 г. Стала отмечать появление болей за грудиной ноющего характера, дискомфортных ощущений за грудиной при умеренной физической, купирующихся в покое. Отеки отсутствуют.

Около 2 лет назад, в 2008 г. отмечает появление головных болей, головокружения. Диагностирована ЦВБ. Проводилась госпитализация в ГКБ №55.

Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда наряду с дестабилизацией АД усилились вышеописанные жалобы.

Госпитализирована в плановом порядке для подбора гипотензивной терапии.

Anamnesis vitae

Родилась в Москве 11.10.1954. Замужем, имеет троих детей, родила в 25 лет. Дети рождались в срок, доношенные, роды без особенностей. Менархе в 14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Климакс без осложнений. Менопауза с 55 лет, протекала без осложнений.

Работа: заведующий регистратурой, нервная, без вредностей, на пенсии с 55 лет.

Питание нерегулярное, несбалансированное.

Вредные привычки: злоупотребление алкоголем по праздникам.

Перенесенные заболевания

В 2008 госпитализация в ГКБ №55, поставлен диагноз ЦВБ, хроническая ишемия головного мозга.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Страховой полис №6433782.

Наследственность

Мать болела гипертонической болезнью, умерла в 83года от инфаркта миокарда. Отец умер от ИБС в 39 лет.

Status praesens

Общий осмотр 22.11.2010

Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.

Кожа и видимые слизистые нежно-розовые, кожа сухая. Отеков нет. Выявляется пастозность голеней, стоп.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы безболезненны, вены расширены.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Температура тела 36.6оС.

Рост 165см, вес 110кг, ИМТ=40,4. Окружность живота 121см.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.

Топографическая перкуссия легких.

Топографические ориентирыПравое лёгкоеЛевое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзадиОстистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига5 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линияVI ребро
Срединно-ключичная линияVI ребро
Передняя подмышечная линияVII реброVII ребро
Средняя подмышечная линияVIII реброVIII ребро
Задняя подмышечная линияIX реброIX ребро
Лопаточная линияX реброX ребро
Околопозвоночная линияОстистый отросток XI груд. позвонкаОстистый отросток XI груд. позвонка

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — VI межреберье по правому краю грудины,

левая — III межреберье по среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье.

Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены.

Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения,

АД 160/100 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен.

Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.

Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.

Границы печени по Курлову

ЛинииВерхняя границаНижняя граница
Правая срединно-ключичная линияVI реброНа уровне края рёберной дуги
Передняя срединная линияНа 2 см выше пупка
Левая рёберная дугаЛевая срединно-ключичная линия

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.

План обследования:ЭКГЭхо-КГОбщий анализ кровиБиохимический анализ кровиКлинический анализ мочи

На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.

Индекс Соколова-Лайона=13мм

RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)

(Специфичность индекса Соколова–Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)

Корнельский вольтажный индекс=12мм

RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.

(Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова–Лайона, а специфичность составляет 96%)

Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Эхо-КГ (19.11.10)

Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)

Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)

Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)

КСР 3.1 (N=2.5-3.8см)

Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)

Нарушений локальной сократимости нет.

Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)

Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)

Аортальный клапан створки уплотнены

Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)

Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.

Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)

Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N

ммоль/л

3,40-5,50

Триглицериды4,44>ммоль/л0,68-1,72ЛПВП0,88 <ммоль/л1,45-3,12ЛПНП3,47 >ммоль/л0,00-3,00Индекс атерогенности7,0 >0,00-4,50

Индекс атерогенности рассчитан по формуле Климова Н.А.: ИА=ОХ–ЛПВП/ЛПВП.

Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина и триглицеридов)

Проводимое лечение

Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от употребления спиртных напитков.

Лекарственная терапия:

1. Конкор (Bisoprolol) – селективный бета-1-блокатор, таблетки покрытые оболочкой, внутрь утром натощак по 5мг.

2. Престариум (Perindopril) – ингибитор АПФ, таблетки, утром перед едой по 4мг.

3. Кавинтон (Vinpocetine) – вазодилататор, улучшающий мозговое кровообращение. В/в капельно, 20мг в 0.5 л инфузионного раствора.

Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов. На фоне терапии состояние больной улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм рт. ст. ЧСС стабилизировалась на уровне 60-64 уд/мин.

Физиотерапия.

Клиническое наблюдение за больным

22\11\10 пн

Жалоб нет. Состояние средней тяжести.

ЧСС 65 АД 120/80 при расспросе больная отмечает безболезенные сердцебиения.

ЧДД 15 в мин.

Температура 36,5оС.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

23\11\10 вт

На данный момент жалоб нет. Со слов больной после 11.00 в понедельник у нее появилась интенсивная головная боль, которая была купирована после постановки капельницы с раствором кавинтона. Состояние средней тяжести.

ЧСС 60 в мин АД 123/80 ЧДД 17 в мин.

Температура 36,8оС.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

Назначено ЭКГ.

ЭКГ без отрицательной динамики.

24\11\10 ср

Жалоб нет. Состояние средней тяжести.

ЧСС 58 АД 130/75 при расспросе больная отмечает безболезненные сердцебиения. Обсуждали увеличение дозы бета-блокаторов, но пришли к выводу, что увеличивать дозу не следует, т. к. очень низкая ЧСС.

ЧДД 15 в мин.

Температура 36,8оС.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

25\11\10 чт

Жалобы на слабые ноющие головные. Состояние средней тяжести.

ЧСС 65 в мин АД 120/80 ЧДД 16 в мин.

Температура 36,4оС.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

Заключительный диагноз

Клинический диагноз основного заболевания

Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.

ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.

Осложнение

Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)

Диагноз сопутствующего заболевания

Ожирение III степени.

Дислипидемия IIb.

Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.

Факторы риска: ИБС, длительная артериальная гипертензия, дислипидемия с индексом атерогенности 7,0, пожилой возраст.

Обоснование диагноза

Диагноз гипертонической болезни III стадии, 4 степени риска поставлен на основании:

1. жалоб больной на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение, шум в ушах.

2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 160/100 мм рт. ст. на протяжении 11 лет и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.

3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка.

4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, стенокардия напряжения)

5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, стенокардия напряжения)

Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК поставлен на основании:

1. жалоб больной на давящие боли и дискомфортные ощущения за грудиной, без иррадиации, появляющиеся при интенсивной нагрузке (ходьба по ровной местности на расстояние более 500 метров).

2. наличия факторов риска: дислипидемия, ожирение III степени, гипертоническая болезнь III стадии, риска 4, пожилой возраст (56 лет), малоподвижный образ жизни.

3. данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца.

4. II ФК поставлен на основании наличия, со слов пациента, небольшого ограничения физической активности – появление загрудинных болей при ходьбе по ровной местности на расстояние более 500 метров.

Диагноз Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК) поставлен на основании:

1. жалоб больной на одышку при физической нагрузке, купирующуюся в покое;

2. данных объективного обследования;

3. анамнеза основного заболевания;

4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ фракция выброса составляет 60%;

5. стадия I по Стражеско-Василенко присвоена на основании появления изменений гемодинамики в большом круге кровообращения, дезадаптивного ремоделирования сердца и сосудов

6. ФК II по NYHA присвоен на основании жалоб пациента на незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой.

Диагноз дислипидемия типа IIb поставлен на основании:

1. данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие.

Диагноз ожирение III степени поставлен на основании:

1. Данных объективного обследования: ИМТ=40.5, окружность живота на уровне пупка=121см.

Источник: http://fundamed.ru/ib-s/165-istoriya-bolezni-gipertonicheskaya-bolezn-ibs-kardiologiya.html

История болезни – терапия (гипертоническая болезнь II степени) (стр. 1 из 2)

Пример истории болезни при гипертонии

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА

История болезни

Больной: Бендиков М..А.

Куратор:

Преподаватель: Стремоухов А.А.

Паспортные данные:

Ф.И.О.:x

Возраст: 51 год

Место жительства: г.Москва

Профессия: научный сотрудник

Жалобы при поступлении:

На приступы сердцебиения (ЧСС более 150 уд. в 1 мин), проходящие после приема анаприлина, коринфара, головные боли, боли в прекардиальной области, неинтенсивные, ноющие, без иррадиации, возникающие в покое и проходящие самостоятельно; одышку при физических нагрузках; повышение АД до 170/110 мм.рт.ст., ушудшение зрения, частые синкопальные состояния.

Anamnesis morbi:

В 1966 году несколько раз госпитализировался по поводу болей в области сердца с диагнозом «ИБС. Вазоспастическая стенокардия». После проведенного курса лечения чувствовал себя удовлетворительно.

В 1988 году на фоне стресса вновь возникли боли в области сердца. Лечился амбулаторно, не систематически.

В 1992 году у больного стали возникать приступы сердцебиения (ЧСС до 150 уд. в 1 мин.) и брадикардии (ЧСС 40 уд. в 1 мин.) с периодическим возникновением чувства нехватки вохдуха, короткие приступы затемнения сознания. Наблюдался в ГТК по поводу приступов пароксизмальной тахикардии, получал анаприлин, апрессин, триампур.

В 1993-94 гг. больной стал отмечать подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст., резкие головные боли.

Настоящее ухудшение возникло полгода назад: участились приступы сердцебиения, подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли, ухудшение зрения. Лечился не систематически. В июле-августе дважды отмечал потерю сознания, с ощущением отсутствия биения сердца, приходил в сознание самостоятельно, продолжительность приступа не знает. ЭКГ пленки в момент потери сознания не имеет.

30 октября этого года госпитализирован в ГКТ для дообследования и лечения.

Anamnesis vitae:

Рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, окончил 10 классов. На данный момент работает научным сотрудником в организации «Агат».

Перенесенные и сопутствующие заболевания заболевания:

Скарлатина, болезнь Боткина, хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический гастрит. Операций и травм не было.

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции больной не отмечает.

Наследственность:

Не отягощена. Со слов больного мать страдает гипертоноческой болезнью.

Status preasens:

Общее состояние больного удоволетворительное, положение активное, сознание ясное, телосложение нормостеническое. Рост 185см., вес 86кг. Температура 36,7°С.

Кожные покровы бледнорозового цвета, чистые; слизистые ротовой полости, глотки и склер нормального цвета. Влажность и эластичнось нормальная. Волосяной покров развит умерено, по мужскому типу. Ногти нормальной формы, исчерченные, неломкие.

Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет.

Лимфатическая система: периферические лифатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система: жалоб нет. Общее развитие умеренное. Тонус мышц нормальный. Болезненности при пальпации не наблюдается. Активные и пассивные движения не затруднены. Со стороны суставов изменений не выявлено.

Система дыхания: Жалобы на одышку при физическо нагрузке. Дыхание через нос свободное. Гортань нормальной формы, при ощупывании болезненности не отмечается. Грудная клетка конической формы без деформаций. Тип дыхания брюшной.

Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД=16 в 1 минуту. При перкуссии звук ясный легочный, одинаковый в симметричных участках грудной клетки. Границы легких в норме.

При аускультации: дыхание везикулярное, шума трения плевры и хрипов нет.

Система кровообращения: Жалобы не боли в области сердца и сердцебиение. Сосуды шеи не изменены. Верхушечны толчок – ограниченый, неусиленный, приподнимающий, нерезистетный – пальпируется в V межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии.

Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастрии нет. При аускультации: тоны сердца ритмичные, звучные. Шумы отсутсвуют. ЧСС 60 уд. в мин. Пульс 60, одинаковый на правой и левой лучевых артериях, нормального наполнения, напряжения величины и формы.

АД 110/70 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Аппетит хороший. Запаха из рта нет. Язык розовый, влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Видимые слизистые без изменений. Глотка нормальной окраски. Миндалины нормальной величины. Акт глотания не нарушен.

Форма живота обычная, брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Рубцов нет.

При перкуссии отмечается тимпанит различной степени выраженности. Скопления жидкости в брюшной полости не отмечается. Живот при пальпации безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Границы печени в норме.

Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный.Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи отрицательные.

При аускультации выслушиваютя нормальные перистальтические кишечные шумы.

Система мочеотделения: Жалоб нет. При осмотре областе почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки. Почки не пальпируются.

Эндокринная система: Жалоб нет. Щитовтдная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.

Невно-психический статус: Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Головных болей нет. Контактен, правильно отвечает на вопросы. Нарушений сна нет.

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Биохимия крови (АЛТ, АСТ, g-ГТ, СРБ, фибриноген).

3. Общий анализ мочи

4. Анализ мочи по Нечипоренко

5. ЭКГ

6. Эхокардиография

7. Рентгенография органов грудной полости

8. ЭГДС

9. Холтеровское моноторирование

Источник: https://mirznanii.com/a/146924/istoriya-bolezni-terapiya-gipertonicheskaya-bolezn-ii-stepeni

Гипертонический криз

Пример истории болезни при гипертонии

Сестринская история болезни. 

I этап: Сбор информации о пациенте.      

1.1. Общие сведения (паспортная часть).

        • Ф. И. О.: Городилов Николай Михайлович
  • Возраст – 65 лет
  • Пол – мужской
  • Национальность – русский
  • Образование – среднее специальное
  • Место регистрации – г. Киров, ул. Октябрьский проспект, д.77, кв15.
  • Место жительства- г. Киров, ул. Октябрьский проспект, д.77, кв15.
  • Место работы – пенсионер
  • Профессия (должность) наладчик швейного оборудования.
  • Кем направлен пациент – доставлен скорой помощью.
  • Непереносимость лекарственных препаратов – нет
  • Дата поступления 30.04.11.
  • Дата выписки – на момент курации пациент находится на стационарном лечении.

Диагноз при поступлении: Гипертонический криз.

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии II степени, ИБС: стенокардия, Гипертоническая ретинопатия, Ожирение II степени, Протеинурия.

Жалобы:

Основные:

  • Интенсивные головные боли;
  • Тяжесть в затылке и висках, которые появляются чаще утром;
  • Сжимающие боли за грудиной и в области сердца;
  • Чувство нехватки воздуха;
  • Головокружение;
  • Мелькание мушек перед глазами.

Общие: тошнота, слабость, недомогание, быстрая утомляемость, невозможность выполнять обычную физическую нагрузку, потливость, снижение аппетита, нарушение сна, страх за своё состояние. 

1.2. История настоящего заболевания:

     Считает себя больным в течение 10 лет, отмечает эпизодически появляющиеся головные боли, тяжесть в затылке, висках, особенно по утрам, головокружение; сжимающие боли за грудиной и в области сердца, которые купируются в состоянии покоя или после приёма 1-2 таблеток нитроглицерина.

Практически всё время, в течение последних 2-х лет, мелькание мушек перед глазами. Частые кризовые состояния после психоэмоциональных нагрузок. Неоднократно поступал в отделение по скорой помощи с гипертоническими кризами, откуда после улучшения состояния уходил самостоятельно, не долечившись.

Принимал Папазол, Но-шпу, Нитроглицерин, лечился травами, биодобавками.

     Год назад самочувствие ухудшилось, участились кризы. В связи с этим пациент обратился к терапевту и был госпитализирован в терапевтическое отделение Северной городской клинической больницы.

Чем лечился, не знает, документов (выписки) на руках нет. Был обследован – ЭКГ, ЭХО, биохимия, общие анализы, консультация окулиста, кардиолога, нефролога. Результатов обследования предъявить не смог.

     Последнее обострение 24.04.2011г. почувствовал сильную пульсирующую боль в области висков и затылка, которая не купировалась анальгетиком (Нурофен), сильное головокружение, мелькание мушек, тошноту.

Пытался дойти до соседки, которая живёт на этаж выше, чтобы вызвать скорую, но после одного пролёта лестниц почувствовал давящую боль за грудиной, чувство нехватки воздуха, потемнение в глазах. На крик вышли соседи, они и вызвали скорую помощь, которая доставила пациента в стационар.

До приезда скорой принял Нитроглицерин – 1 таблетку, 15 капель Корвалола на кусочке сахара.

1.3. История жизни:

  Родился в Кировской области, рос и развивался соответственно возрасту. В армии служил 2 года в мотострелковых войсках.

      Бытовые условия хорошие, живет в благоустроенной квартире один, жена умерла год назад, детей нет. Материально обеспечен, получает пенсию, на дому ремонтирует электроприборы, швейную технику. Питается хорошо: еженедельно мясо, фрукты, овощи, 3 раза в день горячая пища.

     Работал наладчиком швейного оборудования в течение 45 лет.    

     Среди перенесенных заболеваний отмечает острые респираторные заболевания.

     Наследственность отягощена: мать умерла от рака молочной железы в 47 лет, отец умер в 73 года от инсульта (Гипертоническая болезнь).

     Аллергологический анамнез спокоен.

     Гемотрансфузии отрицает.

     Вредные привычки: курит с 17 лет по 1пачке в день, последние 2 года до 0,5-и пачки в день. Спиртные напитки употребляет умеренно.

     Психологический статус: отмечает чувство тревоги перед будущим в связи с учащением кризов.

     Духовный статус: неверующий. Отдыхает пассивно, спортом не занимается, увлечен плетением из лозы.

 1.4. Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Состояние относительно удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение активное.

Выражение лица – спокойное.

Осанка сутулая. Походка не нарушена.

Антропометрические данные вес 90кг, рост 167см.

Индекс Кетле = вес/рост2 (в м)=32,1.

Телосложение по гиперстеническому типу.

Волосы седые.

Кожные покровы физиологической окраски, чистые, сухие, эластичность не снижена, гиперемия лица.

 Подкожно-жировой   слой развит чрезмерно, распределён по всему телу – Ожирение II степени.

Отёков, пастозности нет.

Лимфотические узлы не увеличены.

Дыхание через нос не затруднено. Отделяемое из носа незначительное, в виде слизи. Боли в области придаточных пазух  носа нет. Крылья носа не участвуют в дыхании.

Голос не изменён. Боли при глотании и разговоре нет.

При осмотре грудная клетка гиперстенической формы. Эпигастральный угол >90 градусов. Грудная клетка симметричная. Выпячиваний или западения различных мест нет. Межрёберные промежутки уменьшены, направление рёбер в боковых отделах приближены к горизонтальному.

Лопатки расположены симметрично и плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, частота 16 в минуту. Отставаний той или иной половины грудной клетки в акте дыхания нет. Грудная клетка податлива. Голосовое дрожание не изменено.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками лёгких выслушивается одинаковый ясный легочной звук. Спереди границы лёгких  простукиваются на 3 см над ключицами, сзади они располагаются на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренинга 5 см.

При аускультации – дыхание везикулярное. Бронхофония не изменена, побочных дыхательных шумов нет.

Область сердца не изменена. Видимых пульсаций артерий и вен нет. Пульс симметричный, твёрдый, высокий, скорый. Частота – 88 ударов в минуту. АД левое – 160/110 мм.рт.ст, АД правое – 159/100 мм.рт.ст.

Правая граница сердца перкутируется в IV межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины, левая по среднеключичной линии в V межреберье, верхняя – на 1см кнаружи от левой грудинной линии на уровне III ребра.

Аускультативно: тоны сердца ясные ритмичные. Акцент 2-го тона над аортой. Патологических шумов, расщепления и раздвоения тонов нет.

Печень не увеличена. Живот мягкий, безболезненный.

Отеков нет. 

1.5. Лабораторные и инструментальные методы обследования:

  • Общий анализ крови: эритроциты – 5,1 х 1012/л, Нв-140 г/л, лейкоциты 6,5 х 109/л, гематокрит – 0,51, СОЭ 2 мм в час.
  • Общий анализ мочи: удельный вес 1016, лейкоциты 1-2 в поле зрения, белок – 0,033г/л, глюкоза – отрицательно. Заключение: Протеинурия.
  • Рентгенография сердца: аортальная конфигурация сердца, аорта удлинена, уплотнена и расширена, утолщение стенок левого желудочка. Заключение: Гипертрофия левого желудочка.
  • Биохимия: билирубин – 12,04 мкмоль/л, общий белок – 72 г/л, фибриноген – 3,11 г/л, протромбиновый индекс – 90%, креатинин – 94,7 мкмоль/л, мочевая кислота – 324 мкмоль/л, калий – 2,45 ммоль/л, глюкоза – 4,1 ммоль/л, холестерин – 8,2 ммоль/л, кальций – 2,18 ммоль/л. Заключение: Гиперхолестеринэмия.
  • ЭКГ: левый тип, смещение сегмента S-T вниз, сглаженный зубец Т в I – II стандартном и левых грудных отведениях (V5 – V6). Заключение: Гипертрофия левого желудочка.
  • Эхо КГ: признаки гипертрофии левого желудочка.
  • Ангиография почечных и коронарных артерий: патологии не выявлено.
  • Обследование почек: экскреторная урография, УЗИ почек, МРТ почек КТ почек: патологии не выявлено.
  • МРТ головного мозга – патологии не выявлено.
  • Глазное дно: Передние отделы глаз не изменены. Оптические среды прозрачны. Диск зрительного нерва розовый, контуры чёткие, артерии сужены, вены извилистые и расширенные. Заключение: гипертоническая ретинопатия.

 II этап : Оценка эффективности удовлетворения основных жизненно-важных потребностей пациента и выявление сестринских проблем.                            

     У пациента нарушены потребности: дышать, двигаться, поддерживать естественное положение тела в пространстве, спать, отдыхать, свободно одеваться и раздеваться, общаться, иметь жизненные ценности (материальные), работать по профессии, быть здоровым. 

2.2. Выявление сестринских проблем пациента.

  • Приоритетные проблемы пациента:

приоритеты 1 порядка: интенсивная головная боль, тяжесть в затылке, сжимающие боли за грудиной, одышка, головокружение, мелькание мушек перед глазами, высокое артериальное давление.

приоритеты 2 порядка: тошнота, слабость, быстрая утомляемость, потливость, снижение аппетита, нарушение сна, страх за своё состояние.     

  • Потенциальные проблемы пациента: высокий риск развития инсульта, гипертонический криз, слепота, отёк соска зрительного нерва, инфаркт миокарда.

   

III этап: Определение целей и планирование сестринских вмешательств. 

3.1. Определение цели сестринских вмешательств согласно каждой выявленной проблемы пациента:

  • краткосрочные
  • долгосрочные

3.2. Планирование сестринских вмешательств относительно каждой выявленной проблемы пациента и поставленных целей. 

Приоритетная проблема: высокое артериальное давление.

Планирование сестринских вмешательств при высоком артериальном давлении.

ЦелиПланирование
Краткосрочная цель: пациент получит облегчение в течение первых суток после поступления.

Долгосрочная  цель: пациент отметит улучшение состояния, нормализацию АД к моменту выписки.

  1. Медсестра обеспечит психологический и  физический покой пациенту;
  2. Медсестра обеспечит наблюдение за пациентом (контроль АД каждые 3 часа, пульс, цвет кожных покровов);
  3. Медсестра обеспечит тишину, чистоту и свежий воздух в палате;
  4. Медсестра обеспечит своевременное выполнение назначений врача;
  5. Медсестра обеспечит пациенту постельный комфорт;
  6. Медсестра побеседует с родственниками и соседями по палате о необходимости избегать утомительных бесед в течение дня;
  7. Медсестра по назначению врача даст гипотензивное средство;
  8. Медсестра даст рекомендации о приёме гипотензивных средств, режиме дня, питании во избежание последующих гипертонических кризов;
  9. Медсестра обеспечит подготовку к дополнительным обследованиям;
  10. Медсестра обучит пациента и членов его семьи определению частоты пульса и измерения АД; распознаванию первых признаков криза, оказанию первой доврачебной помощи при гипертоническом кризе.

Источник: https://www.yaneuch.ru/cat_46/gipertonicheskij-kriz/11813.664458.page1.html

НормаДавления
Добавить комментарий