Клинические рекомендации артериальная гипертония у детей

Артериальная гипертензия у детей клинические рекомендации, советы

Клинические рекомендации артериальная гипертония у детей

Артериальная гипертензия у детей занимает одно из главных мест в системе неинфекционных патологий. Гипертоническая болезнь может стать причиной инвалидности и даже преждевременной смерти. Следовательно, у детей и подростков необходимо своевременно проводить профилактику и диагностику этого заболевания.

При каком давлении можно говорить об артериальной гипертензии?

У новорожденных детей обычно АД варьируется от 60/40 до 96/50 мм. рт. ст. До исполнения 1 года данные показатели ежемесячно увеличиваются на несколько единиц.

У детей до года артериальное давление ежемесячно растет давление, ближе к году показания стабилизируются

Дальнейшие нормы давления для ребенка таковы:

  1. 2-3 года – 100/60 – 112/74 мм. рт. ст.
  2. 3-5 лет – 100/60 – 116/76 мм. рт. ст.
  3. 6-9 лет – 100/60 – 122/78 мм. рт. ст.
  4. 10-12 лет – 110/70 – 126/82 мм. рт. ст.
  5. 13-15 лет – 110/70 – 136/86 мм. рт. ст.

Если АД превышает указанные показатели, родителям следует незамедлительно обращаться к врачу.

Обратите внимание. Если у ребёнка есть генетическая предрасположенность к данному заболеванию, необходимо как можно чаще обращаться к терапевту и проходить обследования. Это поможет вовремя распознать патологию и не допустить её перехода в тяжёлую форму.

Причины детской гипертензии

В детском возрасте гипертоническая болезнь может быть как первичной, так и вторичной. В первом случае артериальная гипертензия у детей до года и старше появляется в результате наследственного предрасположения. К причинам возникновения вторичной гипертонии у ребенка относятся:

  • Врожденные аортальные сердечные пороки;
  • Хронические эндокринные и почечные заболевания;
  • Лишний вес и низкая двигательная активность;
  • Перенесение открытых и закрытых травм черепа;
  • Долгое применение определенных медикаментов (сосудосуживающих капель в нос, гормональных препаратов, противовоспалительных средств).

Кроме того, врачами установлено, что на возникновение патологии влияют постоянные психологические нагрузки и стрессы, а также гормональные сбои и сахарный диабет любой степени тяжести.

Наследственная предрасположенность является наиболее частой причиной артериальной гипертензии у детей

Симптомы детской гипертензии

На первой стадии гипертонии маленьким пациентам свойственна постоянная нервозность, плаксивость, быстрое утомление. К сожалению, родители часто не придают значения таким симптомам, путая их с излишней эмоциональностью или плохим настроением.

Особое внимание необходимо уделять грудным детям, поскольку они не могут пожаловаться на ухудшение своего состояния, вследствие чего начинают постоянно капризничать. Среди иных признаков артериальной гипертензии у младенцев следует выделить:

  • Отсутствие аппетита;
  • Медленное прибавление в весе;
  • Одышку во время кормления;
  • Постоянную сонливость.

Будьте внимательны к малышу, в случае проявления симптомов необходимо сообщить педиатру

При прогрессировании гипертонической болезни проявляются следующие проявления:

  • Головные боли и головокружения;
  • Носовое кровотечение;
  • Усиленное сердцебиение;
  • Тошнота и приступообразная рвота;
  • Звон в ушах и тёмные пятна перед глазами.

Кроме этого, детская гипертония приводит к ухудшению внимания и памяти, а также к сложности в восприятии новой информации.

Диагностика заболевания

При постановке диагноза применяется метод СМАД. Его суть заключается в том, что к ребенку на 24 часа прикрепляют портативный тонометр. Прибор замеряет АД каждые 15-30 минут, а врач через сутки оценивает полученные результаты. О наличии гипертонической болезни свидетельствуют повышенные показатели, которые наблюдаются в течение 50 и более процентов всего времени мониторинга.

В ходе исследования специалист должен определить факторы, спровоцировавшие появление артериальной гипертензии у детей и подростков, чтобы использовать эффективную терапию. С этой целью врач назначает:

  • Общий и биохимический анализ мочи и крови;
  • УЗИ почек;
  • ЭхоКГ и ЭКГ;
  • MPT и прочее.

Если этих мероприятий будет недостаточно для постановки точного диагноза и определения характера патологического процесса, могут быть назначены консультации узкопрофильных специалистов — эндокринолог, кардиолог и другие.

Для определения диагноза необходимо провести ряд исследований

Лечение

Лечение артериальной гипертензии у детей, как правило, начинается с нормализации образа жизни. Ребенку рекомендуют:

  • Избавиться от пагубных зависимостей (курения сигарет, распития алкоголя);
  • Улучшить питание, добавив в меню свежие овощи и фрукты и отказавшись от жирной пищи, сладостей, и газированных напитков;
  • Полностью исключить стрессовые ситуации;
  • Заниматься спортом и утренней зарядкой.

Если немедикаментозная терапия не приводит к желаемому эффекту, врач выписывает гипотензивные препараты, ориентируясь на возраст пациента, а также на его показатели АД и склонность к лекарственной аллергии.

Важно! Если у ребёнка внезапно повысилось АД, ни в коем случае нельзя заниматься самолечением и давать какие-либо медикаменты от гипертонии. Это очень опасно, и может привести к падению показателей давления до критических единиц, несовместимых с жизнью.

Профилактика

Клинические рекомендации при артериальной гипертензии у детей основываются на предупреждении вторичной гипертонии. Чтобы её предупредить, родителям необходимо:

  1. Следить за рационом детей, не допуская ожирения.
  2. Создать дома благоприятную психологическую атмосферу.
  3. Обеспечить детям ежедневное пребывание на свежем воздухе.
  4. Включить в детский режим дня умеренные физнагрузки.

Болезнь достаточно сложная, имеет различные формы и без лечения приводит к тяжёлым осложнениям. Если у ребёнка наблюдаются симптомы, похожие на те, что сопровождают гипертоническую болезнь, важно как можно быстрее обратиться к врачу, пройти обследование, а в случае необходимости принимать меры по устранению патологического состояния.

Источник: https://gipertonia.guru/arterialnoe-davlenie/obshhaya-informatsiya/arterialnaya-gipertenziya-u-detej/

Клинические рекомендации артериальная гипертония у детей

Клинические рекомендации артериальная гипертония у детей

Многие годы пытаетесь вылечить ГИПЕРТОНИЮ?

Глава Института лечения: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день…

Читать далее »

Артериальное давление является одним из основных функциональных процессов, обеспечивающих жизнедеятельность человеческого организма. Его стабильность является показателем правильной работы сердца и хорошего состояния сосудистой системы.

У некоторых людей, не страдающих от высокого давления, наблюдаются спонтанные повышения показателей. Это состояние называется лабильная артериальная гипертензия. Что это такое и какие последствия могут угрожать здоровью, при наличии подобного диагноза?

Характеристика патологии

В терапевтической практике, оптимальным уровнем давления взрослого считается 120/80. Для детей и подростков этот показатель немного выше, в переделах 130/70. Незначительные суточные колебания могут появляться у вполне здорового человека.

Физиологическое повышение давления, не превышающее 10 мм рт. ст, наблюдается у следующих групп людей:

  1. Активно занимающихся тяжелым трудом (при повышенной физической нагрузке);
  2. Метеозависимых, чувствительных к резкой перемене погодных условий.

Такие колебания возникают достаточно редко и не являются патологией.

Некоторые люди подвержены более значительным колебаниям АД, которые носят кратковременный характер, но возникают периодически. Эти скачки не зависят от внешних факторов и редко сопровождаются характерными симптомами. В медицинской диагностике, регулярное спонтанное повышение показателей характеризуют, как лабильное артериальное давление.

Механизм возникновения и опасные последствия

Что такое лабильная гипертония и как она появляется? Механизм заболевания заключается в деструктивных процессах, которым подвержена сосудистая система. В результате спазма, происходит резкое сужение сосудов.

Сужение русла затрудняет кровоток, в результате чего давление, на сосудистые стенки, значительно увеличивается. Затрудненное кровообращение приводит к тому, что ткани и органы не получают полноценного питания.

Начальная стадия лабильной формы не является опасной, если скачки давления случаются редко и не превышают критических показателей. Если перепады продолжаются систематически, а показатели превышают 140/90, лабильная гипертензия может перейти в гипертоническую болезнь.

ИНТЕРЕСНО! При такой форме патологии, на ранней стадии, не требуется прием корректирующих АД медикаментозных препаратов.

Есть две основные проблемы, которые могут возникнуть при спонтанных перепадах давления:

  • Гипоксическое голодание. При внезапном скачке давления, кислородная недостаточность может повлечь деструктивные изменения в сердце, почках, конечностях, а также привести к патологическим изменениям мозга.
  • Хронизация процесса. У третьей части пациентов, у которых диагностирована артериальная гипертензия, лабильная форма предшествовала заболеванию.

Поскольку стенки сосудов подвергаются постоянной деформации, они становятся хрупкими. В процессе очередного скачка, может произойти разрыв сосуда и кровоизлияние. От перепадов кровяного АД могут пострадать глаза, в которых расположено множество уязвимых сосудов.

Причины

Патогенез гипертензии имеет несколько источников. Факторы, по которым возникает лабильность артериального давления, можно разделить на врожденные и внешние.

К врожденным относится генетическая предрасположенность к заболеванию, при наличии одного или нескольких членов семьи, страдающих гипертонией. Патологию могут спровоцировать врожденные дефекты сердечно-сосудистой системы или почек.

Недоношенные младенцы также находятся в группе риска.

К внешним причинам относят следующие негативные факторы:

  • Ожирение, которое появляется при малоподвижном образе жизни или при нарушении обмена веществ;
  • Атеросклероз, развивающийся при высоком уровне холестерина, вследствие неправильного питания и гиподинамии;
  • Психоэмоциональная неустойчивость, в результате высокой синаптической активности;
  • Сахарный диабет, инсулинрезистентность;
  • Высокий уровень натрия (чрезмерное потребление соли);
  • Гиперкальциемия;
  • Климакс;
  • Пристрастие к крепкому чаю (как черному, так и зеленому), неконтролируемое употребление кофе;
  • Курение;
  • Спиртные напитки (в том числе пиво).

Подобные причины провоцируют постепенное нарастание сосудистых проблем. Кровеносные сосуды становятся хрупкими, теряют эластичность. Повышается их проницаемость, а на стенках начинают образовываться холестериновые бляшки. В результате, повышенный тонус сосудистой стенки провоцирует спазм, следствием которого является скачок АД.

Симптомы и диагностика

Лабильный характер высокого давления опасен тем, что имеет скрытое течение. Симптоматика практически отсутствует, а клинические признаки повышения часто принимаются за обычное недомогание.

Патология может сопровождаться следующими симптомами:

  1. Периодические болевые ощущения, локализованные в области затылка или макушки;
  2. Внезапное головокружение;
  3. Беспричинная тошнота;
  4. Расфокусировка зрения, «мушки» в глазах;
  5. Онемение или отеки конечностей;
  6. Плохое настроение, депрессия, раздражительность;
  7. Нарушения сна.

В детском возрасте, симптомы могут быть выражены сильнее. Ребенок, который подвергается лабильным скачкам АД, может чувствовать боль в грудной клетке, постоянную утомляемость.

Как определить, что гипертензия лабильная? Для постановки диагноза, врачи назначают суточный мониторинг артериального давления. Измерять его необходимо не один раз, а до 20 раз, в течение суток. Это позволит составить суточный график, на котором заметны все колебания показателей.

Если результаты измерений включают несколько высоких показателей (от 140/90 и выше), можно заподозрить наличие патологии. При гипотонии, этот показатель может быть ниже (от 120/80).

ВАЖНО! Некоторые пациенты имеют синдром белого халата, при котором давление повышается спонтанно, в результате волнения пациента, при боязни медперсонала.

Помимо мониторинга давления, необходима дополнительная диагностика, для определения источника заболевания и возможных осложнений.

В комплекс диагностических мероприятий входят:

  1. Инструментальная диагностика (ЭКГ; эхокардиография, сканирование сосудов, УЗИ сердца, почек, щитовидной железы);
  2. Биохимия и общий анализ крови, общий анализ мочи.

Для окончательной постановки диагноза, врач изучает анамнез, клиническую картину и результаты полученных исследований. По итогам врачебного заключения, назначается комплексная терапия.

Артериальная гипертензия у детей: клинические рекомендации, протоколы лечения

Клинические рекомендации артериальная гипертония у детей

1. 2016 Клинические рекомендации “Артериальная гипертензия у детей” (Ассоциация детских кардиологов России, Союз педиатров России).

Артериальная гипертензия (АГ) определяется как состояние, при котором средний уровень систолического артериального давления (САД) и/или диастолического артериального давления (ДАД), рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й перцентиль кривой распределения артериального давления (АД) в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Артериальная гипертензия может быть первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической).

Гипертоническая болезнь (ГБ) – это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии). Этот термин предложен Г.Ф. Лангом и соответствует употребляемому в других странах понятию эссенциальная АГ.

Вторичная или симптоматическая АГ – повышение АД, обусловленное известными причинами – наличием патологических процессов в различных органах и системах.

КритерийУровень достоверности доказательствУровень убедительности рекомендаций
Выполнена электрокардиографияА1
Выполнено суточное мониторированияе артериального давленияА1
Выполнена эхокардиографииА1
Выполнен общий анализ мочи и ультразвуковое исследование почек для исключения ренальной артериальной гипертензииА1
Выполнен биохимический анализ крови с определением калия, натрия, мочевины, креатинина, глюкозы, липидного профиля(общего холестерина, холестерин липопротеидов высокой плотности,  холестерин липопротеидов низкой плотности, триглицеридов в сыворотке крови общего анализаА1
Выполнен осмотр глазного днаА1
Выполнена динамическая сцинтиграфия, радиоизотопная ренография, экскреторная урография с обязательной рентгенограммой в ортоположенииВ1
Выполнена почечная ангиография, ультразвуковая допплерография почечных сосудов, компъютерной компъютерной томографии почекВ1
Выполнены пробы с дозированной физической нагрузкойВ2
Выполнена оценка состояния вегетативной нервной системыВ2
Выполнено при кризовом течении артериальной гипертензии подозрении на феохромоцитому определение метанефрина или катехоламинов в крови и суточной моче, ультразвуковое исследование надпочечников, магнитно-резонансная томография надпочечниковА1
Выполнено определение суточной экскреции белка с мочой; суточной экскреции альбумина с мочой; кальция в сыворотке крови; мочевой кислоты в сыворотке крови; гликозилированного гемоглобина в сыворотке крови; оценка функции щитовидной железы (тиреотропный гормон, T3 (свободный), T4(свободный) в сыворотке крови;В2
Выполнено при ожирении и подозрение на синдром Яценко-Кушинга определение уровня адренокортикотропного гормона и кортизола в сыворотке крови, проба с дексаметазоном, магнитно-резонансной томографии головного мозга и надпочечниковВ1
Проведена гипотезивная терапия одной из групп гипотензивных препаратов: ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангтотензина, бета-адреноблокаторы пациентам с II стадией артериальной гипертензиейА1
Проведена гипотезивная терапии одной из групп гипотензивных препаратов: ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангтотензина, бета-адреноблокаторы пациентам с I степенью АГ с поражением органов мишенейВ1
Степень достоверности рекомендацийСоотношение риска и преимуществМетодологическое качество имеющихся доказательствПояснения по применению рекомендаций
1АСильная рекомендация, основанная на доказательствах высокого качестваПольза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот.Надежные непротиворечивые доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или неопровержимые доказательства, представленные в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска.Сильная рекомендация, которая может использоваться в большинстве случаев у преимущественного количества пациентов без каких-либо изменений и исключений.
1ВСильная рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качестваПольза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот.Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с некоторыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические ошибки, косвенные или случайные и т.п.), либо других веских основаниях. Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее.Сильная рекомендация, применение которой возможно в большинстве случаев.
1ССильная рекомендация, основанная на доказательствах низкого качестваПольза, вероятно, будет превалировать над возможными рисками и затратами, либо наоборот.Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте, результатах РКИ, выполненных с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная.Относительно сильная рекомендация, которая может быть изменена при получении доказательств более высокого качества.
2АСлабая рекомендация, основанная на доказательствах высокого качестваПольза сопоставима с возможными рисками и затратами.Надежные доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или подтвержденные другими неопровержимыми данными.Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска.Слабая рекомендация.Выбор наилучшей тактики будет зависеть от клинической ситуации (обстоятельств), пациента или социальных предпочтений.
2ВСлабая рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качестваПольза сопоставима с рисками и осложнениями, однако в этой оценке есть неопределенность.Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с существенными ограничениями (противоречивые результаты, методологические дефекты, косвенные или случайные), или сильные доказательства, представленные в какой-либо другой форме.Дальнейшие исследования (если они проводятся), скорее всего, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее.Слабая рекомендация.Альтернативная тактика в определенных ситуациях может явиться для некоторых пациентов лучшим выбором.
2ССлабая рекомендация, основанная на доказательствах низкого качестваНеоднозначность в оценке соотношения пользы, рисков и осложнений; польза может быть сопоставима с возможными рисками и осложнениями.Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемного клинического опыта или РКИ с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная.Очень слабая рекомендация; альтернативные подходы могут быть использованы в равной степени.

Источник: https://bz.medvestnik.ru/nosology/Arterialnaya-gipertenziya-u-detei-5.html

Артериальная гипертензия у детей и подростков

Клинические рекомендации артериальная гипертония у детей

Медицинская выставка KIHE 2020

  • Версия для печати
  • Скачать или отправить файл

Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «10» ноября 2017  года

Протокол № 32

Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений ≥ значения 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста у детей до 16 лет.
NB! В 16 лет и старше артериальная гипертензия определяется при повышении систолического АД ≥ 140 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления  ≥ 90 мм рт.ст. (1). Артериальное давление должно ежегодно измеряться у детей и подростков ≥3  лет. (С)  ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10  

КодНазвание
I.10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
I.12 Гипертензивная (гипертоническая болезнь) с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью .
I.13 Гипертензивная (гипертоническая болезнь) с преимущественным поражением сердца и почек
I.15 Вторичная артериальная гипертензия
I 15.0 Реноваскулярная гипертензия
I 15.1 Гипертензия вторичная по отношению к другим поражениям почек.
I 15.2 Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям
I 15.8 Другая вторичная гипертензия
I 15.9 Вторичная гипертензия неуточненная
 

 
Дата разработки/ пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен в  2017 г.)  

Сокращения, используемы в протоколе:

АГ артериальная гипертензия
АД артериальное давление
АКТГ адренокортикотропный гормон
АПФ ангиотензинпревращающий фермент
ГЛЖ гипертрофия левого желудочка
ДАД диастолическое артериальное давление
ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота
ИМВП Инфекция мочевыделительных путей
ИММЛЖ индекс массы миокарда  левого  желудочка
ИМТ индекс массы тела
КТ компьютерная томография
ЛПВП липопротеиды высокой плотности
ЛПНП липопротеиды низкой плотности
МНН международное непатентованное название
МРТ магнитно-резонансная томография
САД систолическое артериальное давление
СМАД суточное мониторирование артериального давления
ТТГ тиреотропный гормон
Т3 трийодтиронин
Т4 тетрайдтиронин
УД уровень доказательности
УЗИ ультразвуковое исследование
ЭКГ электрокардиография
ЭЭГ электроэнцефалография

 
Пользователи протокола: врачи детские кардиологи, педиатры, детские анестезиологи-реаниматологи, врач скорой помощи, врачи общей практики, средний медицинский персонал.  

Категория пациентов:  дети.

 

Шкала уровня доказательности

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

 
Классы рекомендаций:

Класс  I  польза  и  эффективность  диагностического  метода  или  лечебного воздействия доказана  и/или общепризнаны
Класс  II противоречивые  данные  и/или  расхождение  мнений  по    поводу пользы и эффективности лечения
Класс IIа имеющиеся  данные    свидетельствуют  о  пользе и эффективности  лечебного воздействия
Класс IIb польза и эффективность менее убедительны
Класс  III имеющиеся данные или общее мнение  свидетельствует о  том, что лечение неполезно и неэффективно, и в некоторых случаях может  быть вредным.

Мобильное приложение “MedElement”

Скачать приложение для ANDROID 

Мобильное приложение “MedElement”

Скачать приложение для ANDROID 

Классификация АГ:Классификация АГ у детей и подростков в зависимости от степени повышения артериального давления представлена в Таблице №1.

Таблица 1.  Классификация  артериальной гипертензии у детей и подростков в зависимости от степени повышения (1)

Категории0-15 лет
САД и/или ДАД (процентиль)
16 лет и старше
знач САД и/или ДАД (мм рт.ст.)
Нормальное АД 90 до 95 130-139/85-89
Гипертензия >95 ≥140/90
Гипертензия I стадия 95 до 99 процентилей + 5мм рт.ст 140-150/90-99
Гипертензия II стадия 99 процентиль + 5 мм рт.ст. 160-179/100-109
Изолированная систолическая гипертензия (ISH) САД ≥95 и ДАД

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%B7%D0%B8%D1%8F-%D1%83-%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B5%D0%B9-%D0%B8-%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D1%80%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%BA%D0%BE%D0%B2-2017/15437

НормаДавления
Добавить комментарий