Артериальная гипертензия у детей клинические рекомендации, советы
Артериальная гипертензия у детей занимает одно из главных мест в системе неинфекционных патологий. Гипертоническая болезнь может стать причиной инвалидности и даже преждевременной смерти. Следовательно, у детей и подростков необходимо своевременно проводить профилактику и диагностику этого заболевания.
При каком давлении можно говорить об артериальной гипертензии?
У новорожденных детей обычно АД варьируется от 60/40 до 96/50 мм. рт. ст. До исполнения 1 года данные показатели ежемесячно увеличиваются на несколько единиц.
У детей до года артериальное давление ежемесячно растет давление, ближе к году показания стабилизируются
Дальнейшие нормы давления для ребенка таковы:
- 2-3 года – 100/60 – 112/74 мм. рт. ст.
- 3-5 лет – 100/60 – 116/76 мм. рт. ст.
- 6-9 лет – 100/60 – 122/78 мм. рт. ст.
- 10-12 лет – 110/70 – 126/82 мм. рт. ст.
- 13-15 лет – 110/70 – 136/86 мм. рт. ст.
Если АД превышает указанные показатели, родителям следует незамедлительно обращаться к врачу.
Обратите внимание. Если у ребёнка есть генетическая предрасположенность к данному заболеванию, необходимо как можно чаще обращаться к терапевту и проходить обследования. Это поможет вовремя распознать патологию и не допустить её перехода в тяжёлую форму.
Причины детской гипертензии
В детском возрасте гипертоническая болезнь может быть как первичной, так и вторичной. В первом случае артериальная гипертензия у детей до года и старше появляется в результате наследственного предрасположения. К причинам возникновения вторичной гипертонии у ребенка относятся:
- Врожденные аортальные сердечные пороки;
- Хронические эндокринные и почечные заболевания;
- Лишний вес и низкая двигательная активность;
- Перенесение открытых и закрытых травм черепа;
- Долгое применение определенных медикаментов (сосудосуживающих капель в нос, гормональных препаратов, противовоспалительных средств).
Кроме того, врачами установлено, что на возникновение патологии влияют постоянные психологические нагрузки и стрессы, а также гормональные сбои и сахарный диабет любой степени тяжести.
Наследственная предрасположенность является наиболее частой причиной артериальной гипертензии у детей
Симптомы детской гипертензии
На первой стадии гипертонии маленьким пациентам свойственна постоянная нервозность, плаксивость, быстрое утомление. К сожалению, родители часто не придают значения таким симптомам, путая их с излишней эмоциональностью или плохим настроением.
Особое внимание необходимо уделять грудным детям, поскольку они не могут пожаловаться на ухудшение своего состояния, вследствие чего начинают постоянно капризничать. Среди иных признаков артериальной гипертензии у младенцев следует выделить:
- Отсутствие аппетита;
- Медленное прибавление в весе;
- Одышку во время кормления;
- Постоянную сонливость.
Будьте внимательны к малышу, в случае проявления симптомов необходимо сообщить педиатру
При прогрессировании гипертонической болезни проявляются следующие проявления:
- Головные боли и головокружения;
- Носовое кровотечение;
- Усиленное сердцебиение;
- Тошнота и приступообразная рвота;
- Звон в ушах и тёмные пятна перед глазами.
Кроме этого, детская гипертония приводит к ухудшению внимания и памяти, а также к сложности в восприятии новой информации.
Диагностика заболевания
При постановке диагноза применяется метод СМАД. Его суть заключается в том, что к ребенку на 24 часа прикрепляют портативный тонометр. Прибор замеряет АД каждые 15-30 минут, а врач через сутки оценивает полученные результаты. О наличии гипертонической болезни свидетельствуют повышенные показатели, которые наблюдаются в течение 50 и более процентов всего времени мониторинга.
В ходе исследования специалист должен определить факторы, спровоцировавшие появление артериальной гипертензии у детей и подростков, чтобы использовать эффективную терапию. С этой целью врач назначает:
- Общий и биохимический анализ мочи и крови;
- УЗИ почек;
- ЭхоКГ и ЭКГ;
- MPT и прочее.
Если этих мероприятий будет недостаточно для постановки точного диагноза и определения характера патологического процесса, могут быть назначены консультации узкопрофильных специалистов — эндокринолог, кардиолог и другие.
Для определения диагноза необходимо провести ряд исследований
Лечение
Лечение артериальной гипертензии у детей, как правило, начинается с нормализации образа жизни. Ребенку рекомендуют:
- Избавиться от пагубных зависимостей (курения сигарет, распития алкоголя);
- Улучшить питание, добавив в меню свежие овощи и фрукты и отказавшись от жирной пищи, сладостей, и газированных напитков;
- Полностью исключить стрессовые ситуации;
- Заниматься спортом и утренней зарядкой.
Если немедикаментозная терапия не приводит к желаемому эффекту, врач выписывает гипотензивные препараты, ориентируясь на возраст пациента, а также на его показатели АД и склонность к лекарственной аллергии.
Важно! Если у ребёнка внезапно повысилось АД, ни в коем случае нельзя заниматься самолечением и давать какие-либо медикаменты от гипертонии. Это очень опасно, и может привести к падению показателей давления до критических единиц, несовместимых с жизнью.
Профилактика
Клинические рекомендации при артериальной гипертензии у детей основываются на предупреждении вторичной гипертонии. Чтобы её предупредить, родителям необходимо:
- Следить за рационом детей, не допуская ожирения.
- Создать дома благоприятную психологическую атмосферу.
- Обеспечить детям ежедневное пребывание на свежем воздухе.
- Включить в детский режим дня умеренные физнагрузки.
Болезнь достаточно сложная, имеет различные формы и без лечения приводит к тяжёлым осложнениям. Если у ребёнка наблюдаются симптомы, похожие на те, что сопровождают гипертоническую болезнь, важно как можно быстрее обратиться к врачу, пройти обследование, а в случае необходимости принимать меры по устранению патологического состояния.
Источник: https://gipertonia.guru/arterialnoe-davlenie/obshhaya-informatsiya/arterialnaya-gipertenziya-u-detej/
Клинические рекомендации артериальная гипертония у детей
Многие годы пытаетесь вылечить ГИПЕРТОНИЮ?
Глава Института лечения: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день…
Читать далее »
Артериальное давление является одним из основных функциональных процессов, обеспечивающих жизнедеятельность человеческого организма. Его стабильность является показателем правильной работы сердца и хорошего состояния сосудистой системы.
У некоторых людей, не страдающих от высокого давления, наблюдаются спонтанные повышения показателей. Это состояние называется лабильная артериальная гипертензия. Что это такое и какие последствия могут угрожать здоровью, при наличии подобного диагноза?
Характеристика патологии
В терапевтической практике, оптимальным уровнем давления взрослого считается 120/80. Для детей и подростков этот показатель немного выше, в переделах 130/70. Незначительные суточные колебания могут появляться у вполне здорового человека.
Физиологическое повышение давления, не превышающее 10 мм рт. ст, наблюдается у следующих групп людей:
- Активно занимающихся тяжелым трудом (при повышенной физической нагрузке);
- Метеозависимых, чувствительных к резкой перемене погодных условий.
Такие колебания возникают достаточно редко и не являются патологией.
Некоторые люди подвержены более значительным колебаниям АД, которые носят кратковременный характер, но возникают периодически. Эти скачки не зависят от внешних факторов и редко сопровождаются характерными симптомами. В медицинской диагностике, регулярное спонтанное повышение показателей характеризуют, как лабильное артериальное давление.
Механизм возникновения и опасные последствия
Что такое лабильная гипертония и как она появляется? Механизм заболевания заключается в деструктивных процессах, которым подвержена сосудистая система. В результате спазма, происходит резкое сужение сосудов.
Сужение русла затрудняет кровоток, в результате чего давление, на сосудистые стенки, значительно увеличивается. Затрудненное кровообращение приводит к тому, что ткани и органы не получают полноценного питания.
Начальная стадия лабильной формы не является опасной, если скачки давления случаются редко и не превышают критических показателей. Если перепады продолжаются систематически, а показатели превышают 140/90, лабильная гипертензия может перейти в гипертоническую болезнь.
ИНТЕРЕСНО! При такой форме патологии, на ранней стадии, не требуется прием корректирующих АД медикаментозных препаратов.
Есть две основные проблемы, которые могут возникнуть при спонтанных перепадах давления:
- Гипоксическое голодание. При внезапном скачке давления, кислородная недостаточность может повлечь деструктивные изменения в сердце, почках, конечностях, а также привести к патологическим изменениям мозга.
- Хронизация процесса. У третьей части пациентов, у которых диагностирована артериальная гипертензия, лабильная форма предшествовала заболеванию.
Поскольку стенки сосудов подвергаются постоянной деформации, они становятся хрупкими. В процессе очередного скачка, может произойти разрыв сосуда и кровоизлияние. От перепадов кровяного АД могут пострадать глаза, в которых расположено множество уязвимых сосудов.
Причины
Патогенез гипертензии имеет несколько источников. Факторы, по которым возникает лабильность артериального давления, можно разделить на врожденные и внешние.
К врожденным относится генетическая предрасположенность к заболеванию, при наличии одного или нескольких членов семьи, страдающих гипертонией. Патологию могут спровоцировать врожденные дефекты сердечно-сосудистой системы или почек.
Недоношенные младенцы также находятся в группе риска.
К внешним причинам относят следующие негативные факторы:
- Ожирение, которое появляется при малоподвижном образе жизни или при нарушении обмена веществ;
- Атеросклероз, развивающийся при высоком уровне холестерина, вследствие неправильного питания и гиподинамии;
- Психоэмоциональная неустойчивость, в результате высокой синаптической активности;
- Сахарный диабет, инсулинрезистентность;
- Высокий уровень натрия (чрезмерное потребление соли);
- Гиперкальциемия;
- Климакс;
- Пристрастие к крепкому чаю (как черному, так и зеленому), неконтролируемое употребление кофе;
- Курение;
- Спиртные напитки (в том числе пиво).
Подобные причины провоцируют постепенное нарастание сосудистых проблем. Кровеносные сосуды становятся хрупкими, теряют эластичность. Повышается их проницаемость, а на стенках начинают образовываться холестериновые бляшки. В результате, повышенный тонус сосудистой стенки провоцирует спазм, следствием которого является скачок АД.
Симптомы и диагностика
Лабильный характер высокого давления опасен тем, что имеет скрытое течение. Симптоматика практически отсутствует, а клинические признаки повышения часто принимаются за обычное недомогание.
Патология может сопровождаться следующими симптомами:
- Периодические болевые ощущения, локализованные в области затылка или макушки;
- Внезапное головокружение;
- Беспричинная тошнота;
- Расфокусировка зрения, «мушки» в глазах;
- Онемение или отеки конечностей;
- Плохое настроение, депрессия, раздражительность;
- Нарушения сна.
В детском возрасте, симптомы могут быть выражены сильнее. Ребенок, который подвергается лабильным скачкам АД, может чувствовать боль в грудной клетке, постоянную утомляемость.
Как определить, что гипертензия лабильная? Для постановки диагноза, врачи назначают суточный мониторинг артериального давления. Измерять его необходимо не один раз, а до 20 раз, в течение суток. Это позволит составить суточный график, на котором заметны все колебания показателей.
Если результаты измерений включают несколько высоких показателей (от 140/90 и выше), можно заподозрить наличие патологии. При гипотонии, этот показатель может быть ниже (от 120/80).
ВАЖНО! Некоторые пациенты имеют синдром белого халата, при котором давление повышается спонтанно, в результате волнения пациента, при боязни медперсонала.
Помимо мониторинга давления, необходима дополнительная диагностика, для определения источника заболевания и возможных осложнений.
В комплекс диагностических мероприятий входят:
- Инструментальная диагностика (ЭКГ; эхокардиография, сканирование сосудов, УЗИ сердца, почек, щитовидной железы);
- Биохимия и общий анализ крови, общий анализ мочи.
Для окончательной постановки диагноза, врач изучает анамнез, клиническую картину и результаты полученных исследований. По итогам врачебного заключения, назначается комплексная терапия.
Артериальная гипертензия у детей: клинические рекомендации, протоколы лечения
1. 2016 Клинические рекомендации “Артериальная гипертензия у детей” (Ассоциация детских кардиологов России, Союз педиатров России).
Артериальная гипертензия (АГ) определяется как состояние, при котором средний уровень систолического артериального давления (САД) и/или диастолического артериального давления (ДАД), рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й перцентиль кривой распределения артериального давления (АД) в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Артериальная гипертензия может быть первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической).
Гипертоническая болезнь (ГБ) – это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии). Этот термин предложен Г.Ф. Лангом и соответствует употребляемому в других странах понятию эссенциальная АГ.
Вторичная или симптоматическая АГ – повышение АД, обусловленное известными причинами – наличием патологических процессов в различных органах и системах.
| № | Критерий | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
| Выполнена электрокардиография | А | 1 | |
| Выполнено суточное мониторированияе артериального давления | А | 1 | |
| Выполнена эхокардиографии | А | 1 | |
| Выполнен общий анализ мочи и ультразвуковое исследование почек для исключения ренальной артериальной гипертензии | А | 1 | |
| Выполнен биохимический анализ крови с определением калия, натрия, мочевины, креатинина, глюкозы, липидного профиля(общего холестерина, холестерин липопротеидов высокой плотности, холестерин липопротеидов низкой плотности, триглицеридов в сыворотке крови общего анализа | А | 1 | |
| Выполнен осмотр глазного дна | А | 1 | |
| Выполнена динамическая сцинтиграфия, радиоизотопная ренография, экскреторная урография с обязательной рентгенограммой в ортоположении | В | 1 | |
| Выполнена почечная ангиография, ультразвуковая допплерография почечных сосудов, компъютерной компъютерной томографии почек | В | 1 | |
| Выполнены пробы с дозированной физической нагрузкой | В | 2 | |
| Выполнена оценка состояния вегетативной нервной системы | В | 2 | |
| Выполнено при кризовом течении артериальной гипертензии подозрении на феохромоцитому определение метанефрина или катехоламинов в крови и суточной моче, ультразвуковое исследование надпочечников, магнитно-резонансная томография надпочечников | А | 1 | |
| Выполнено определение суточной экскреции белка с мочой; суточной экскреции альбумина с мочой; кальция в сыворотке крови; мочевой кислоты в сыворотке крови; гликозилированного гемоглобина в сыворотке крови; оценка функции щитовидной железы (тиреотропный гормон, T3 (свободный), T4(свободный) в сыворотке крови; | В | 2 | |
| Выполнено при ожирении и подозрение на синдром Яценко-Кушинга определение уровня адренокортикотропного гормона и кортизола в сыворотке крови, проба с дексаметазоном, магнитно-резонансной томографии головного мозга и надпочечников | В | 1 | |
| Проведена гипотезивная терапия одной из групп гипотензивных препаратов: ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангтотензина, бета-адреноблокаторы пациентам с II стадией артериальной гипертензией | А | 1 | |
| Проведена гипотезивная терапии одной из групп гипотензивных препаратов: ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангтотензина, бета-адреноблокаторы пациентам с I степенью АГ с поражением органов мишеней | В | 1 |
| Степень достоверности рекомендаций | Соотношение риска и преимуществ | Методологическое качество имеющихся доказательств | Пояснения по применению рекомендаций |
| 1АСильная рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества | Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот. | Надежные непротиворечивые доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или неопровержимые доказательства, представленные в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска. | Сильная рекомендация, которая может использоваться в большинстве случаев у преимущественного количества пациентов без каких-либо изменений и исключений. |
| 1ВСильная рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества | Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот. | Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с некоторыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические ошибки, косвенные или случайные и т.п.), либо других веских основаниях. Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее. | Сильная рекомендация, применение которой возможно в большинстве случаев. |
| 1ССильная рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества | Польза, вероятно, будет превалировать над возможными рисками и затратами, либо наоборот. | Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте, результатах РКИ, выполненных с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная. | Относительно сильная рекомендация, которая может быть изменена при получении доказательств более высокого качества. |
| 2АСлабая рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества | Польза сопоставима с возможными рисками и затратами. | Надежные доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или подтвержденные другими неопровержимыми данными.Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска. | Слабая рекомендация.Выбор наилучшей тактики будет зависеть от клинической ситуации (обстоятельств), пациента или социальных предпочтений. |
| 2ВСлабая рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества | Польза сопоставима с рисками и осложнениями, однако в этой оценке есть неопределенность. | Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с существенными ограничениями (противоречивые результаты, методологические дефекты, косвенные или случайные), или сильные доказательства, представленные в какой-либо другой форме.Дальнейшие исследования (если они проводятся), скорее всего, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее. | Слабая рекомендация.Альтернативная тактика в определенных ситуациях может явиться для некоторых пациентов лучшим выбором. |
| 2ССлабая рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества | Неоднозначность в оценке соотношения пользы, рисков и осложнений; польза может быть сопоставима с возможными рисками и осложнениями. | Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемного клинического опыта или РКИ с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная. | Очень слабая рекомендация; альтернативные подходы могут быть использованы в равной степени. |
Источник: https://bz.medvestnik.ru/nosology/Arterialnaya-gipertenziya-u-detei-5.html
Артериальная гипертензия у детей и подростков
Медицинская выставка KIHE 2020
- Версия для печати
- Скачать или отправить файл
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «10» ноября 2017 года
Протокол № 32
Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений ≥ значения 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста у детей до 16 лет.
NB! В 16 лет и старше артериальная гипертензия определяется при повышении систолического АД ≥ 140 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления ≥ 90 мм рт.ст. (1). Артериальное давление должно ежегодно измеряться у детей и подростков ≥3 лет. (С) ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10
| Код | Название |
| I.10 | Эссенциальная (первичная) гипертензия |
| I.12 | Гипертензивная (гипертоническая болезнь) с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью . |
| I.13 | Гипертензивная (гипертоническая болезнь) с преимущественным поражением сердца и почек |
| I.15 | Вторичная артериальная гипертензия |
| I 15.0 | Реноваскулярная гипертензия |
| I 15.1 | Гипертензия вторичная по отношению к другим поражениям почек. |
| I 15.2 | Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям |
| I 15.8 | Другая вторичная гипертензия |
| I 15.9 | Вторичная гипертензия неуточненная |
Дата разработки/ пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен в 2017 г.)
Сокращения, используемы в протоколе:
| АГ | артериальная гипертензия |
| АД | артериальное давление |
| АКТГ | адренокортикотропный гормон |
| АПФ | ангиотензинпревращающий фермент |
| ГЛЖ | гипертрофия левого желудочка |
| ДАД | диастолическое артериальное давление |
| ДНК | дезоксирибонуклеиновая кислота |
| ИМВП | Инфекция мочевыделительных путей |
| ИММЛЖ | индекс массы миокарда левого желудочка |
| ИМТ | индекс массы тела |
| КТ | компьютерная томография |
| ЛПВП | липопротеиды высокой плотности |
| ЛПНП | липопротеиды низкой плотности |
| МНН | международное непатентованное название |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| САД | систолическое артериальное давление |
| СМАД | суточное мониторирование артериального давления |
| ТТГ | тиреотропный гормон |
| Т3 | трийодтиронин |
| Т4 | тетрайдтиронин |
| УД | уровень доказательности |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ЭКГ | электрокардиография |
| ЭЭГ | электроэнцефалография |
Пользователи протокола: врачи детские кардиологи, педиатры, детские анестезиологи-реаниматологи, врач скорой помощи, врачи общей практики, средний медицинский персонал.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Классы рекомендаций:
| Класс I | польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны |
| Класс II | противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы и эффективности лечения |
| Класс IIа | имеющиеся данные свидетельствуют о пользе и эффективности лечебного воздействия |
| Класс IIb | польза и эффективность менее убедительны |
| Класс III | имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно и неэффективно, и в некоторых случаях может быть вредным. |
Мобильное приложение “MedElement”
Скачать приложение для ANDROID
Мобильное приложение “MedElement”
Скачать приложение для ANDROID
Классификация АГ:Классификация АГ у детей и подростков в зависимости от степени повышения артериального давления представлена в Таблице №1.
Таблица 1. Классификация артериальной гипертензии у детей и подростков в зависимости от степени повышения (1)
| Категории | 0-15 лет САД и/или ДАД (процентиль) | 16 лет и старше знач САД и/или ДАД (мм рт.ст.) |
| Нормальное АД | 90 до 95 | 130-139/85-89 |
| Гипертензия | >95 | ≥140/90 |
| Гипертензия I стадия | 95 до 99 процентилей + 5мм рт.ст | 140-150/90-99 |
| Гипертензия II стадия | 99 процентиль + 5 мм рт.ст. | 160-179/100-109 |
| Изолированная систолическая гипертензия (ISH) | САД ≥95 и ДАД |
Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%B7%D0%B8%D1%8F-%D1%83-%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B5%D0%B9-%D0%B8-%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D1%80%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%BA%D0%BE%D0%B2-2017/15437